Desde hace un poco más de una década existen herramientas que han mejorado significativamente el acceso a información científicamente válida (OBE: Odontología Basada en la Evidencia), permitiendo construir nuestro conocimiento sobre bases científicamente sólidas. Las “Revisiones Sistemáticas” son consideradas dentro de la OBE como los reportes de mayor peso ya que son el resultado del esfuerzo de un grupo de expertos enfocados en reunir y evaluar críticamente la literatura científica en un área determinada.
La información, a partir de la cual el odontólogo promedio toma decisiones clínicas está basada en la autoridad (“Odontología Basada en la Eminencia”). Este artículo resume las conclusiones de la últimas Revisiones Sistemáticas sobre procedimientos de aumento óseo con fines implantológicos.
Una serie de revisiones sistemáticas (2,3,4,5,6,7,8) se han publicado en estos últimos años para juzgar y calificar el nivel de evidencia científica que respalda cada una de las modalidades quirúrgicas descriptas para aumento óseo en rebordes alveolares atróficos.
Un grupo de revisores extrajo conclusiones considerando las mismas y las publicó en un consenso (1). Este consenso está basado en la revisión crítica de la literatura publicada en los últimos 40 años referida a procedimientos de aumento óseo de rebordes alveolares, tanto en sentido vertical como lateral (alto y ancho).
Presentamos aquí un resumen de este consenso con los conceptos mas relevantes para la práctica clínica. (Algunas de las Revisiones Sistemáticas consideradas en este resumen están disponibles en su totalidad: ver Bibliografía)
Los autores reconocen en casi toda la literatura publicada, un alto potencial de sesgo, impidiendo extraer conclusiones sólidas para la práctica clínica: No existen reportes de “reentradas” a mediano o largo plazo para confirmar la presencia del injerto, no existen reportes con grupos controles adecuados, el tamaño de las poblaciones son insuficientes, solo excepcionalmente hay randomización entre los pacientes asignados a los procedimientos experimentales y controles, no hay poblaciones bien definidas ni precisiones respecto de las situaciones basales de los rebordes tratados, no hay enmascaramiento (doble ciego) y los procedimientos de evaluación de los injertos a largo plazo no son objetivos, entre otros aspectos.
Los autores sostienen que “la cantidad y la calidad de los reportes están mejorando significativamente pero a pesar de este importante progreso, la interpretación de los resultados de los estudios se encuentran en muchas ocasiones limitada por deficiencias en los diseños de investigación.”
Las conclusiones de este consenso fueros textualmente:
Conclusiones: “El consenso destacó que los procedimientos clínicos de aumento óseo
pueden fracasar y que los implantes colocados en estas áreas no mejoran necesariamente las tasas de supervivencia a largo plazo respecto a los implantes dentales colocados en hueso nativo. El consenso puso de relieve la necesidad de responder a las preguntas sobre: (i) Si el hueso injertado mejora el rendimiento a largo plazo de los implantes dentales, (ii) Si los implantes colocados en hueso injertado mejoran algún aspecto clínico respecto de aquellos colocados en hueso primario y (iii) Cuales son los beneficios clínicos de los injertos con respecto a otras alternativas de tratamiento”.
En los últimos años han aparecido otras revisiones críticas (7,8) referentes a estos mismos temas cuyas conclusiones fueron similares: Cuestionamientos y dudas respecto a la eficacia clínica de los mismos.
Hemos comprobado sistemáticamente que la gran mayoría de los artículos o reportes que recomiendan el uso de procedimientos de aumento óseo no describen correctamente la situación basal o inicial de los casos, no dan precisiones de las indicaciones, y los resultados se basan en la supervivencia de los implantes con escasa o ninguna evaluación de los injertos, además de otras deficiencias metodológicas arriba mencionadas. Mientras esto no cambie, toda discusión será inútil y la comunidad implantológica estará dividida en dos grupos: Los que “creen” en estas técnicas y los que esperan pruebas científicas suficientes para recomendarlas como “procedimientos de rutina”.
A excepción de los injertos en seno maxilar (que poseen “alguna” evidencia sustentable), cualquier otra modalidad no cuenta con aval científico adecuado para su indicación. Hasta tanto esto no cambie, recomendamos insistentemente en considerar el uso de técnicas mas simples, menos invasivas y con menor morbilidad tales como el uso de implantes cortos: allí donde no se puede colocar un implante “corto” (6 a 8 mm), los injertos no han demostrado mejorar estas posibilidades ni el pronóstico a largo plazo de los mismos, solo incrementan los costo y los riesgos.
Prof. Dr. Yuri Turanza
Biliografía:
1) Tonetti MS, Ha¨mmerle CHF (2008) Advances in bone augmentation to enable dental implant placement: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 168–172.
2) Donos, N., Mardas, N. & Chadha, V. (2008) Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, split osteotomy). Journal of Clinical Periodontology 35 (Suppl. 8) 173–202.
3) Jung, R. E., Thoma, D. S. & Hammerle, C. H. F. (2008) Assessment of the potential of growth factors for localized alveolar ridge augmentation: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35 (Suppl. 8) 203–229.
4) Pjetursson, B. E., Tan, W. C., Zwahlen, M. & Lang, N. P. (2008) A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation Part I – lateral approach. Journal of Clinical Periodontology 35 (Suppl. 8) 243–267.
5) Rocchietta, I., Fontana, F. & Simion, M. (2008) Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35 (Suppl. 8) 230–242.
6) Tan, W. C., Lang, N. P., Zwahlen, M. & Pjetursson, B. E. (2008) A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation Part II – Transalveolar technique. Journal of Clinical Periodontology 35 (Suppl. 8) 268–281.
7) Aghaloo, T. L. & Moy, P. K. (2007) Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement?. Int J Oral Maxillofac Implants 22 (Suppl.), 49–70.
8) Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P . Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008.
