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: OBE : Odontología Basada en la Evidencia (Parte II): Otro Paradigma (ACTUALIZADO)

Odontología Basada en la Evidencia (Parte II)
Otro paradigma
Prof. Dr. Yuri Turanza

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha producido uno de los cambios de paradigma más grandes de los últimos años en todas las ciencias de la salud: Ha mejorado significativamente las posibilidades de gestión del conocimiento para la toma de decisiones clínicas y ha puesto al desnudo las carencias metodológicas de las publicaciones de alto impacto en ámbitos académicos y el analfabetismo científico (Meakins JL. Et al. 2006) (Sackett DL. Et al. 2001), potenciado por la arrogancia cognitiva, fácilmente observable en muchos profesionales de la salud
Existen muchísimos artículos, conferencias, y todo tipo de presentaciones que ocupan espacios académicos y/o científicos, que proponen técnicas novedosas, otras, variaciones más o menos interesantes de procedimientos o prácticas ya publicadas, la mayoría aportando un sinnúmero de ideas y buenas intenciones; pero son muy pocas las presentaciones (orales o escritas) que muestran evidencia sólida de los resultados que intentan sostener.


Algo que no deja de sorprender, es la enorme brecha que existe entre las conclusiones de los artículos o presentaciones metodológicamente deficientes respecto a aquellas con rigor científico. Esto no es patrimonio de la odontología, parece ser un denominador común en todas las ciencias de la salud: Desde hace aproximadamente dos décadas se vio que menos del 2 % de las publicaciones "científicas" en medicina eran metodológicamente válidas (Antman, Lau et al. 1992). Además, los autores encontraron que las recomendaciones de los clínicos expertos no basadas en estudios de calidad, eran con frecuencia erróneas. Se vio, por ejemplo, que algunos clínicos no recomendaban terapias cuya efectividad habían sido suficientemente demostrada y, peor aún, otros continuaban recomendando tratamientos cuya inutilidad había sido señalada, hasta 10 años antes.

¿Qué pasa con las disciplinas odontológicas?

Un estudio (Major, Major et al. 2007) evaluó las consistencias y debilidades de las Revisiones Sistemáticas publicadas en las diferentes especialidades odontológicas entre 2000 y 2006. Si bien observaron que los métodos utilizados eran en términos generales deficientes, algunas especialidades tienen reportes superiores a otras; siendo la periodoncia y la cirugía bucomaxilofacial las mejores, mientras que la prostodoncia y la radiología mostraron ser las mas endebles. A continuación analizaremos brevemente algunas de las especialidades odontológicas:
Prostodoncia

Una comunicación que analizó la calidad de las publicaciones en prótesis (Allen, Bayne et al. 2002) muestra que solo el 1,7 % de los reportes cumplen con requisitos mínimos para ser considerados científicamente válidos.

Otro estudio (Jokstad, Esposito et al. 2002) observó que de más de 10.000 artículos protéticos revisados críticamente, menos del 1 % cumplían con requisitos científicos adecuados. También se revisaron todos los volúmenes del International Journal of Prosthodontics para evaluar la calidad y los contenidos de los mismos (Carlsson 2005) y encontraron que los ensayos clínicos randomizados son infrecuentes y los pocos que existen son de muy baja calidad metodológica.
Afortunadamente esto está cambiando. El mismo estudio (Carlsson 2005) muestra que de más de 66.000 publicaciones prostodonticas reportadas en los últimos 40 años, la proporción de ensayos clínicos controlados aumentó del 1% en la primera década al 13 % desde 2001.
Ortodoncia

En dos reportes (Harrison 2003 I) (Harrison 2003 II), se analizó la calidad de los ensayos clínicos publicados en un período de 10 años en tres revistas especializadas (The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, British Journal of Orthodontics y European Journal Orthodontics): De 155 ensayos clínico encontrados, solo uno era de bajo riesgo de sesgo (confiable), 17 con moderado riesgo de sesgo (poco confiable) y 137 de alto riesgo de sesgo (muy poco confiable). Los autores concluyen que en general la calidad de los ensayos clínicos en ortodoncia son insuficientes para que los lectores críticos puedan validar los resultados reportados.

Cirugía Bucomaxilofacial

Se realizó un estudio prospectivo (Lau and Samman 2007) llevado a cabo en un servicio de cirugía máxilofacial en Hong Kong, en el que se evaluaron los niveles de evidencia de 273 prácticas realizadas por cirujanos expertos y cirujanos en formación. Se demostró que ninguno de los procedimientos realizados tenía evidencia confiable (Nivel I). De cada tres intervenciones realizadas, una carecía totalmente de evidencia científica, otra tenía una evidencia poco confiable y la tercera, una evidencia regular. Este mismo estudio señala que no hay diferencias significativas en la proporción de prácticas basadas en la evidencia entre los especialistas experimentados y los cirujanos en formación.

Los mismos autores en otro reporte (Lau and Samman 2007), evaluaron el nivel de evidencia de 932 publicaciones en las cuatro revistas de mayor factor de impacto en cirugía y traumatología bucomaxilofacial (JOMS, IJOMS, CMFS, BMFS). Los autores encontraron que el 50 % de lo publicado carecía totalmente de evidencia, el 40 % era muy poco confiable, el 8 % poco confiable, el 2 % de potencial de sesgo moderado, y no se encontró ninguna publicación de bajo potencial de sesgo (Nivel I ). La mayor parte de las comunicaciones sin niveles de evidencia fueron reportes de casos (47 %), estudios en animales y laboratorio (31 %), y el resto, consistieron en notas técnicas y revisiones narrativas (sin protocolos reproducibles).

Si bien es cierto que se han señalado muchas limitaciones para realizar ensayos aleatorizados en disciplinas quirúrgicas tales como el enmascaramiento, la estandarización de una técnica, la curva de aprendizaje del cirujano entre otras (Meakins JL. Et al. 2006), los estudios observacionales bien estructurados pueden suplirlos con eficiencia. Estos autores enfatizan que uno de los mayores obstáculos para que las prácticas quirúrgicas se realicen según altos estándares científicos tienen que ver con deficiencias en los conocimientos epidemiológicos de los cirujanos y con las resistencias a los cambios de paradigmas, perpetuando así procedimientos altamente contaminados con creencias y tradiciones grupales sustentadas por teorías o conceptos admitidos, aunque con un pobre o ningún sustento científico.

Implantología

Analizaremos brevemente algunos procedimientos implantológicos y así tratar de mostrar las las incertidumbres y grietas cognitivas existentes en la literatura crítica respecto a los mismos.
Diferentes tipos de implantes

Una RS (Esposito, Murray-Curtis et al. 2007) que analizó 18 tipos diferentes de implantes (solo 17 ECAs fueron considerados válidos para el análisis), no pudo establecer qué tipo de implante o superficie posee mayor supervivencia. Lo que si pudo observarse es que las superficies rugosas poseen una mayor pérdida ósea a partir de los tres años y también tuvieron diferencias estadísticamente significativas (RR 0.80; 95% CI 0.67 to 0.96) con relación a la mayor aparición de periimplantitis con respecto a los implantes de superficie maquinada. Es sorprendente como las firmas más acreditadas del mundo ignoran estos resultados y utilizan todo el poder de los medios de comunicación, para “convencer” no para “demostrar” con ensayos clínicos aleatorios, la supuesta superioridad de sus productos.
Técnicas de aumento de volumen óseo

Uno de los mayores desafíos en implantología es resolver la pérdida de volumen y/o forma del reborde alveolar. Muchas técnicas de aumento óseo se han propuesto desde hace varias décadas y a excepción de la elevación de piso de seno maxilar, ninguna de ellas posee evidencia suficiente para ser recomendada como recurso terapéutico.

Una revisión crítica de la literatura que evaluó las diferentes técnicas de aumento óseo para estabilizar implantes (Esposito, Grusovin et al. 2006), muestra la escasa confiabilidad científica de las publicaciones que a estos procedimientos se refieren. Tomando en cuenta lo publicado en las últimas décadas, solo 30 ensayos clínicos reunían requisitos científicos válidos para el análisis. Esto es llamativamente poco si tenemos en cuenta las miles de publicaciones que existen sobre el tema y la amplia variedad de procedimientos a los que se refieren. Los autores concluyen que los grandes injertos en mandíbulas extremadamente atróficas no estarían justificados, los procedimientos de regeneración ósea en implantes postexodoncia, serían innecesarios y que faltan estudios clínicos correctamente diseñados para validarlos.

En otra revisión sistemática, que evaluó las publicaciones en los últimos 25 años referidos a procedimientos de aumento óseo para implantes (Aghaloo 2007), los autores sugieren que la alta tasa de supervivencia reportadas (83 a 96 %) con técnicas de regeneración ósea guiada, distracción alveolar e injertos en bloque, tal vez se deba más al hueso remanente del paciente que al tejido regenerado. Otra revisión sistemática (Gielkens, Bos et al. 2007) sobre el uso de membranas para preservar la reabsorción de los injertos autólogos concluye que los resultados son pobres y con un alto potencial de sesgo.

Colectores de hueso:
El hueso particulado, obtenido con raspadores óseos o cosechado de las virutas del fresado óseo mediante colectores específicos, está siendo muy utilizado para intentar corregir pequeños defectos óseos. Según una Revisión Sistemática reciente (Graziani, Cei et al. 2007) sobre la efectividad de estos procedimientos, muestra que si bien es posible cosechar pequeñas cantidades de células óseas, no se ha demostrado consistentemente que estas puedan considerarse vitales y el potencial biológico de estos injertos es aún incierto. Además, se ha visto sistemáticamente la presencia de bacterias contaminando el material de desecho obtenido, haciendo que este no sea un relleno ideal para injertar, debiendo utilizarse con suma precaución. Otra Revisión sistemática (Esposito, Grusovin et al. 2006), que evalúo la morbilidad de técnicas de extracciones de hueso intraoral particulado para injertos en tratamientos implantológicos, sugiere que estas prácticas estarían asociadas a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias.

Moléculas activas y Factores de crecimiento
Según una RS ya mencionada (Esposito, Grusovin et al. 2006) Los factores de crecimiento o las moléculas promotoras del crecimiento óseo (PRP, BMP, etc.), aún no han demostrado ser ni efectivas ni necesarias en procedimientos regenerativos para implantes.

Discusión
Debemos tener en cuenta que un segmento importante de las comunicaciones de baja calidad metodológica, tienden a sobreestimar los beneficios y a minimizar o no informar claramente los riesgos, las complicaciones ni los daños potenciales. Habitualmente se observan reportes de casos con muestras pequeñas, sin seguimiento y sin poblaciones de estudio definidas y sin grupos de control adecuados. Otro factor común de estas presentaciones - orales o escritas- es la confusa o mal señalada procedencia de los conceptos vertidos, reflejados en la frecuente recurrencia a opiniones personales -o grupales-, sostenidas desde la argumentación dialéctica, en principios fisiológicos, en estudios preclínicos (animales, laboratorio, modelos experimentales, etc.) pero no en estudios clínicos sólidos.
La ambigüedad de los resultados de estas presentaciones, no solo se debe a la mala calidad de los estudios o a la falta de formación en investigación clínica de los autores; Assael (Assael 2006) menciona las “mentiras por omisión”, “mentiras por confusión y oscurecimiento de datos”; “mentiras por autoengaño”; “mentiras por defensa ciega” de determinados procedimientos; “mentiras por beneficios secundarios o autopromoción”; Podemos también agregar a esta lista, el temor al desprestigio.

También es notoria en las mencionadas presentaciones la baja calidad -o poca pertinencia- de la bibliografía citada. Los autores toman en consideración aquellas publicaciones que concuerdan con sus opiniones y creencias previas y dejan de lado aquellos reportes que pudieran cuestionar sus puntos de vista: No van a permitir que la ciencia entorpezca sus conjeturas.

Se ha visto que en medicina, el sesgo de publicación influye en la estimación de los efectos de los tratamientos y el nivel de este sesgo en odontología parece ser por lo menos igual (Scholey and Harrison 2003). Los autores tienen una marcada tendencia a publicar sus mejores resultados. Los lectores tienen una acentuada afinidad por los artículos que ofrecen respuestas categóricas y excluyen la incertidumbre, aunque estas carezcan de rigor científico. Esto en conjunto tiende a sobreestimar los beneficios de los tratamientos, subestimando los riesgos, las complicaciones o en otros casos, favorecer tratamientos fútiles o que solo aportan beneficios banales.
Un estudio realizado en la University Library and Department of General Practice, de los Países Bajos (Verhoeven and Schuling 2004), evaluó el impacto de la MBE en la toma de decisiones tanto de médicos de práctica general como de sus pacientes. Este servicio recibe a diario preguntas clínicas y para responderlas realizan una exhaustiva búsqueda y revisión crítica de la información pertinente. Ellos vieron que solo podían dar respuestas con niveles de evidencia altos en el 12 % de las cuestiones que les eran remitidas. En un tercio de las preguntas no encontraron información válida.

En los últimos años se ha despertado un gran interés de la población odontológica por la evidencia científica. Y se ha visto que tanto la calidad como la cantidad de publicaciones que apuntan a la evidencia clínica están mejorando (Carlsson 2005).

Rabe (Rabe, Holmen et al. 2007) envió un cuestionario a profesionales y asistentes de odontología en Suiza, para evaluar la actitud de estos frente a la OBE: Encontró que los encuestados la consideran, al menos en parte, útil y la gran mayoría pensaba que la OBE mejoraría la atención de sus pacientes.

Existen barreras que dificultan el acceso a los instrumentos que la OBE ofrece. Primero, existe un desconocimiento general y sobre todo de los docentes, tanto de pregrado como de postgrado, respecto a las herramientas que la OBE dispone. Segundo, la actitud pasiva del odontólogo promedio para con la información que recibe y tercero, la falta de tiempo y las barreras idiomáticas entre otras mencionadas anteriormente.

Por último podemos agregar que la OBE no aporta recursos terapéuticos, no mejora las habilidades quirúrgicas o protéticas, no mejora “el arte” de diagnosticar, no ofrece fórmulas mágicas de tratamientos.

La OBE es en esencia una herramienta de gestión del conocimiento, que complementa a la experiencia (no la reemplaza) y que nos permite optimizar el acceso y la evaluación de la información científica. La OBE, no es otra cosa que un poderoso sinergismo entre Ciencia e Internet, la primera como generadora de conocimientos genuinos y la segunda como difusora irrestricta de la información. En pocos años más, cuando exista un número importante de odontólogos que consuman críticamente la información, se ejercerá una presión hacia la calidad de las publicaciones que obligará tanto a investigadores y a docentes a mejorar sus producciones científico-académicas.

Como dijo JL Borges “El decir demasiado las cosas es tan de inhábiles como el no decirlas del todo”: Estoy seguro de haber incurrido en alguno de esos simétricos errores. Solo espero que aquellos que consideren a este artículo provechoso y revelador sean más que aquellos que inevitablemente, en pro de la claridad, pude haber ofendido.

Bs. As. Octubre 2007 Prof. Dr. Yuri Turanza
[email protected]

Bibliografía

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Allen, E. P., S. C. Bayne, et al. (2002). "Annual review of selected dental literature: report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry." J Prosthet Dent 88(1): 60-88.
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Assael, L. A. (2006). "Lies: the cruelty of scientific and clinical dishonesty." J Oral Maxillofac Surg 64(4): 569-70.
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